Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
PJTKI :
ALAMAT :
TELP. KANTOR :
TELP. RUMAH :
HANDPHONE :

Menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut :

Telah melihat / menyaksikan tempat kerja / asrama dan kondisi lainnya di Perusahaan:
-------------------------------------------------------
dan telah mengambil foto pada setiap kondisi yang ada di perusahaan dan tempat tinggal (asrama) TKI.

Telah sungguh sungguh mempelajari / memahami syarat syarat kerja dan kondisi kerja di perusahaan tersebut diatas sebagaimana draf Employment Contract and Terms of Service yang akan ditawarkan / diinformasikan kepada calon TKI di Tanah Air.

Tidak akan melakukan pemotongan upah TKI di Malaysia untuk kepentingan apapun termasuk fee agency (PJTKI) dari mana mana pihak di Malaysia kecuali pemotongan biaya levi.

Bertanggungjawab dan bersedia membantu Perwakilan Republik Indonesia menyelesaikan setiap kasus TKI yang ditempatkan di Malaysia sesuai aturan yang berlaku dengan memperhatikan petunjuk pejabat KBRI / Perwakilan Republik Indonesia di Malaysia.

Proses Job Order / Demand Letter ini adalah berhubungan langsung dengan Manajemen Syarikat / majikan tanpa perantara dan bersedia melakukan pengecekan dilapangan secara berkala selama TKI bekerja di Malaysia atas kerjasama yang baik dengan pihak majikan dan selanjutnya menginformasikan kondisi rawan masalah kepada Perwakilan Republik Indonesia untuk dapat dicegah lebih awal agar tidak terjadi kerugian semua pihak.

Kuching, 02/10/2006
Yang Menyatakan,

Mengetahui,
A. n. KEPALA PERWAKILAN
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
 KUCHING, SARAWAK, MALAYSIA.